Helena, Montana, no suele aparecer en los titulares mundiales, pero en 2003 la pequeña ciudad capital se hizo conocida por lograr brevemente uno de los triunfos de salud pública más asombrosos jamás registrados. En junio del año anterior, Helena había implementado una prohibición total de fumar en sus lugares de trabajo, bares, restaurantes y casinos. En los primeros seis meses de la prohibición, la tasa de ataques cardíacos en la ciudad se desplomó en casi un 60 por ciento. Igualmente notable, cuando un juez anuló la prohibición de fumar en noviembre de ese año, la tasa de ataques cardíacos se disparó de nuevo a su nivel anterior.
Para tres defensores antitabaco, los médicos locales Richard Sargent y Robert Shepard, y el activista e investigador Stanton Glantz de la Universidad de California en San Francisco, esta repentina caída en los ataques cardíacos fue una prueba de que la prohibición de fumar trae beneficios extraordinarios para la salud pública. Este sorprendente hallazgo sugiere que proteger a las personas de las toxinas del humo de segunda mano no solo hace que la vida sea más placentera; inmediatamente comienza a salvar vidas, dijo Glantz en un comunicado de prensa enviado por UCSF.
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Los periódicos publicaron la historia, asumiendo crédulamente que la correlación realmente había sido causada por la prohibición de fumar. El resultado final de la caída en picado y luego el aumento de la tasa de ataques cardíacos de Helena es dolorosamente obvio, advirtió un artículo de opinión en el New York Times . El humo de segunda mano mata. La BBC proyectó que fumar en lugares públicos podría prevenir cientos de muertes por enfermedades del corazón. Los servicios de cable llevaron el resultado a todo el mundo, e incluso el conservador Wall Street Journal citó el resultado como un hallazgo importante.
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A principios de la década de 2000, mientras las jurisdicciones de todo el país luchaban por extender las prohibiciones de fumar a bares y restaurantes, los defensores antitabaco aprovecharon el estudio de Helena y las investigaciones relacionadas que mostraban que la exposición al humo de segunda mano puede afectar las funciones coronarias para promover el miedo al humo de segunda mano. Grupos de todo el país afirmaron que incluso media hora de exposición al humo de segunda mano causa un daño cardíaco similar al de los fumadores habituales. Para no quedarse atrás, la Asociación de No Fumadores de Minnesota escribió en un comunicado de prensa que solo 30 segundos de exposición podrían hacer que la función de la arteria coronaria de los no fumadores no se distinga de la de los fumadores. El mensaje para los no fumadores fue claro: la exposición más breve al humo de segunda mano puede matarlo.
Una década más tarde, las prohibiciones integrales de fumar han proliferado en todo el mundo. Y ahora que la evidencia ha tenido tiempo de acumularse, también queda claro que las extravagantes promesas hechas por los grupos antitabaco (que implementar prohibiciones traerían mejoras extraordinarias en la salud cardíaca) nunca se materializaron. Estudios más nuevos y mejores con tamaños de muestra mucho más grandes han encontrado poca o ninguna correlación entre la prohibición de fumar y la incidencia a corto plazo de ataques cardíacos, y ciertamente nada remotamente cercano a la reducción del 60 por ciento que se afirmó en Helena. La ciencia actualizada desacredita las fantasías alarmistas que se utilizaron para vender prohibiciones de fumar al público, lo que permite un análisis más sobrio que sugiere que las restricciones actuales sobre fumar son extremas desde el punto de vista de la reducción de riesgos.
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Cuando se publicó el estudio de Helena en el British Medical Journal , los autores habían reducido la reducción observada en los ataques cardíacos del 60 al 40 por ciento; sigue siendo una cifra impresionante, pero una caída sustancial de la afirmación que habían publicado prematuramente en la prensa de todo el mundo. Las respuestas inmediatas al artículo de otros científicos fueron muy críticas, destacando el pequeño tamaño de la población de Helena (alrededor de 68 000 residentes en ese momento) y la imposibilidad médica de lograr un efecto tan masivo en un período tan corto. Era imposible saber con certeza si la caída se debió a la prohibición o simplemente se debió a la casualidad.
No obstante, el artículo de Helena generó una ola de estudios que buscaban replicar el hallazgo. Investigaciones que observaron reducciones similares siguieron en lugares como Pueblo, Colorado; bolos verdes, ohio; y el condado de Monroe, Indiana. Una característica compartida por estos lugares fue su baja población y, en consecuencia, los pequeños tamaños de muestra: el último de estos estudios cubrió solo 22 ataques cardíacos entre no fumadores en el transcurso de casi cuatro años.
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Cuando finalmente aparecieron los estudios con muestras de poblaciones más grandes, las disminuciones reportadas en los ataques cardíacos comenzaron a reducirse. Un estudio de la región de Piamonte en Italia encontró una disminución mucho menor del 11 por ciento, aunque curiosamente solo para los residentes menores de 60 años. Inglaterra, que implementó una prohibición de fumar a nivel nacional, presentó la primera oportunidad de estudiar el asunto a escala nacional. Los investigadores atribuyeron a la prohibición una reducción de los ataques cardíacos de poco más del 2 por ciento en todo el país.
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Los críticos señalaron que la tasa de ataques cardíacos en Inglaterra también había disminuido en los años anteriores a la prohibición y que la razón de la disminución aún no estaba clara. De todos modos, los datos allí hicieron obvio que las reducciones milagrosas afirmadas en estudios más pequeños eran demasiado altas. Aun así, a pesar de reconocer la amplia variación en los hallazgos y las limitaciones metodológicas admitidas de los estudios, un metanálisis de 2009 realizado por el Instituto de Medicina concluyó que el impacto de la prohibición de fumar en las tasas de infarto a corto plazo era real y sustancial: Incluso una pequeña cantidad de exposición al humo de segunda mano… puede causar un ataque cardíaco, informó un miembro del panel de la OIM al New York Times , instando a que las prohibiciones de fumar deben implementarse lo más rápido posible.
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Este informe, sin embargo, omitió uno de los estudios más grandes sobre el humo de segunda mano y los ataques cardíacos realizados hasta la fecha. Un estudio de 2008 que abarcó todo el país de Nueva Zelanda, una población más pequeña que la de Inglaterra, pero más grande que las ciudades estadounidenses estudiadas anteriormente, no encontró efectos significativos sobre los ataques cardíacos o la angina inestable en el año posterior a la implementación de la prohibición de fumar; las hospitalizaciones para los primeros en realidad habían aumentado.
Continuaron surgiendo investigaciones contradictorias. Un estudio inteligente dirigido por investigadores de RAND Corp. en 2010 probó la posibilidad de que las grandes reducciones identificadas en las comunidades pequeñas se debieron al azar. Reunieron un conjunto de datos masivo que les permitió esencialmente replicar estudios como los de Helena, Pueblo y Bowling Green, pero en una escala sin precedentes. Mientras que esos estudios compararon solo una pequeña comunidad con otra, el documento RAND comparó todos los posibles emparejamientos de comunidades afectadas por la prohibición de fumar con todos los posibles controles, para un total de más de 15,000 emparejamientos. Se estratificaron los resultados por edad en caso de que hubiera efectos diferenciales en los jóvenes, adultos en edad laboral o ancianos. Y en una mejora con respecto a la mayoría de los otros estudios, también controlaron las tendencias existentes en la tasa de ataques cardíacos.
El estudio no encontró una disminución estadísticamente significativa en los ataques cardíacos entre ningún grupo de edad. Los datos también sugirieron que las fluctuaciones en las tasas de ataques cardíacos eran comunes, lo que indica que las comparaciones de comunidades pequeñas con frecuencia arrojarían reducciones dramáticas debido puramente al azar; grandes aumentos en los ataques cardíacos ocurrieron con la misma frecuencia. Esto explica los resultados dramáticos que acapararon los titulares en lugares como Helena o el condado de Monroe que eludieron la replicación en jurisdicciones más grandes. La conclusión del estudio fue contundente: "No encontramos evidencia de que las prohibiciones de fumar legisladas en los EE. UU. estuvieran asociadas con reducciones a corto plazo en las admisiones hospitalarias por infarto agudo de miocardio u otras enfermedades en ancianos, niños o adultos en edad laboral".
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Un estudio de 2012 de seis estados estadounidenses que habían instituido prohibiciones de fumar llegó a una conclusión similar. Lo mismo hizo un estudio de 2014, que se destaca por ser coautor de algunos de los mismos investigadores que habían publicado artículos anteriormente que sugerían que las ciudades de Pueblo y Greeley en Colorado habían experimentado tasas reducidas de ataques cardíacos después de implementar prohibiciones de fumar. Cuando Colorado promulgó una prohibición en todo el estado, los autores tuvieron la oportunidad de ver si sus resultados anteriores podían duplicarse en la población más grande de casi 5 millones de personas. No apareció ningún efecto. Como prueba adicional, volvieron a examinar los datos excluyendo 11 jurisdicciones que ya habían implementado prohibiciones integrales de fumar: la prohibición estatal aún no mostró ningún efecto.
En el comentario admirablemente honesto del artículo, los autores reflexionaron sobre las razones por las que estudios anteriores, incluido el suyo propio, habían exagerado el impacto de las prohibiciones de fumar. La primera es que los tamaños de muestra pequeños permitieron que las variaciones aleatorias en los datos se confundieran con efectos reales. La segunda es que la mayoría de los estudios anteriores no tuvieron en cuenta las tendencias descendentes existentes en la tasa de ataques cardíacos. Y el tercero es el sesgo de publicación: dado que nadie cree que la prohibición de fumar aumente los ataques cardíacos, pocos se molestarían en enviar o publicar estudios que muestren una correlación positiva o un efecto nulo. Por lo tanto, es probable que el registro publicado esté sesgado involuntariamente para mostrar un efecto mayor del que realmente existe.
El razonamiento médico detrás de por qué el humo de segunda mano podría causar ataques cardíacos postula que la exposición a corto plazo reduce el flujo sanguíneo, aumenta la agregación de plaquetas y causa disfunción endotelial, todo lo cual podría aumentar el riesgo de ataque cardíaco. Pero mirar la investigación mejor realizada sugiere que el impacto real no es tan significativo como se temía originalmente. Y donde los ataques cardíacos disminuyeron, es posible que ni siquiera se deba a la reducción del humo de segunda mano: un nuevo artículo publicado en agosto de 2016 consideró otros factores que pueden haberse pasado por alto. Basándose en datos de 28 estados de 2001 a 2008, la autora principal Vivian Ho, economista de la Universidad de Rice, comparó las tasas de hospitalización por ataques cardíacos en áreas con y sin prohibiciones para fumar.
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Siguiendo la metodología de estudios anteriores, ella y sus coautores encontraron una reducción estadísticamente significativa en las hospitalizaciones por ataques cardíacos e insuficiencia cardíaca congestiva luego de la implementación de una prohibición de fumar (aunque solo entre personas mayores de 65 años). Pero cuando fueron un paso más allá, ajustando el análisis con datos de salud condado por condado que abordaban variables como el acceso a hospitales y los aumentos en los impuestos sobre los cigarrillos, el efecto de las prohibiciones de fumar desapareció. Ho y sus coautores sugieren que las modestas mejoras en la salud cardíaca que anteriormente se atribuyeron a las prohibiciones de fumar en realidad pueden ser causadas por diferencias en el acceso a la atención médica y las personas que fuman menos cuando aumentan los impuestos sobre los cigarrillos (fumar cigarrillos tiene un efecto negativo comprobado en la salud cardíaca). salud).
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En la literatura reciente, el estudio más notable que encontró una correlación entre la prohibición de fumar y las tasas de ataque cardíaco es un artículo de 2012 en Health Affairs . Es probablemente el estudio más sólido que documenta una reducción, aunque se aplica solo a las poblaciones de personas mayores y no realizó el ajuste por los impuestos al tabaco mencionado anteriormente. Incluso aquellos que simpatizan con la afirmación de que las prohibiciones reducen los ataques cardíacos han tenido que admitir que cuanto mayor es la población estudiada, menor es el supuesto efecto. Un metanálisis de 2013 señaló que "los estudios con una población más pequeña en los Estados Unidos generalmente informaron reducciones más grandes… mientras que los estudios más grandes informaron reducciones relativamente modestas". O, para expresar las cosas con mayor precisión, los estudios más grandes a menudo no informan ninguna reducción.
En una publicación en el blog que él escribe de la Universidad de California en San Francisco, Stanton Glantz cuestiona el hallazgo del artículo reciente de Vivian Ho, y sugiere el uso de un modelo estadístico diferente para hacer el cálculo. Pero las reducciones prometidas por Glantz y otros defensores de la prohibición de fumar fueron tan masivas que deberían ser evidentes bajo cualquier modelo plausible. Que en el tiempo transcurrido desde el supuesto milagro de Helena hayan pasado de reclamar una reducción del 60 por ciento en los ataques cardíacos a debatir si los efectos son ilusorios o simplemente demasiado pequeños para ser detectados de manera confiable dice mucho sobre cuánto se han reducido las expectativas. Como dicen en los viejos anuncios de cigarrillos, "¡Has recorrido un largo camino, bebé!"
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Los defensores contra el tabaquismo a menudo argumentan que la existencia de cualquier efecto sobre la salud, por pequeño que sea, justifica cualquier prohibición de fumar, por extensa que sea. Si el tamaño y la certeza de los supuestos riesgos para la salud son irrelevantes, entonces, por supuesto, la prohibición de fumar es fácil de hacer: la mayoría de los no fumadores encuentran inconveniente el fumar y tienen poca consideración por las preferencias de la minoría fumadora. Establecer una barra tan baja proporciona una excusa conveniente para expandir los límites del mundo libre de humo hacia el exterior. Sin embargo, la pregunta relevante no debe ser simplemente si el humo de segunda mano conlleva algún peligro, sino también qué tan grandes son. Si las afirmaciones alarmistas de los grupos antitabaco fueran ciertas, estaría justificado evitar el humo de segunda mano como si fuera la peste. Pero ahora sabemos que esas afirmaciones fueron exageradas, por lo que vale la pena preguntarse si las prohibiciones contemporáneas han ido demasiado lejos.
Las tasas de ataque cardíaco no son el único efecto negativo posible de la exposición al humo de segunda mano, aunque la mayoría de las estimaciones consideran que las mejoras en la salud coronaria son el principal beneficio de la prohibición de fumar. También hay impactos potenciales en la salud respiratoria y, por supuesto, en el cáncer de pulmón, aunque el impacto que tiene la exposición al humo de segunda mano en el riesgo de cáncer de pulmón es probablemente mucho menor de lo que muchos esperarían. El Informe del Cirujano General de 2006, el tratamiento más definitivo del tema, estima que el riesgo de cáncer de pulmón de los no fumadores expuestos crónicamente es solo 1,12 a 1,43 veces mayor que el de las personas sin exposición frecuente. (En comparación, los propios fumadores asumen un riesgo más de 12 veces mayor que el de los no fumadores).
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Eso no es nada, pero otras investigaciones recientes pueden ser aún más sorprendentes. No hay un vínculo claro entre el tabaquismo pasivo y el cáncer de pulmón, decía un titular de 2013 en el Journal of the National Cancer Institute , difícilmente una publicación a favor del tabaco. Ese fue un informe sobre un estudio de cohorte que siguió a 76,000 mujeres que no logró detectar un vínculo entre la enfermedad y el humo de segunda mano. El hallazgo concuerda con la literatura existente que sugiere que el efecto está en el límite y se concentra en niveles altos de exposición a largo plazo.
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A pesar de la creciente evidencia de que la exposición transitoria al humo de segunda mano es más una molestia que una amenaza mortal, las prohibiciones de fumar se han generalizado y arraigado políticamente. Según la
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El costo de estas políticas recae casi por completo en las personas que fuman, una minoría cada vez más criticada de la población. Rara vez se consultan sus preferencias. Una excepción es un artículo perspicaz publicado en la revista Sociology of Health and Illness titulado evocadoramente "Cada espacio es reclamado". El artículo destaca por la empatía con la que sus autores se acercan a los fumadores afectados por la prohibición de fumar. Señalan que la mayoría de las investigaciones sobre el tabaco ignoran la perspectiva de los fumadores reales y que la falta de interés en sus experiencias habla de las formas en que se espera cada vez más que la investigación sobre el tabaco promueva los objetivos del control del tabaco.
El documento se basa en entrevistas con una selección diversa de fumadores en Vancouver, Columbia Británica. Un tema constante que surge es que los fumadores consideran cada vez más que su hábito está a la par con el uso de drogas ilícitas. Los fumadores también informan que los juicios en su contra son más profundos que su comportamiento exterior y se extienden a su identidad como seres humanos. Incluso si no puedes articularlo, probablemente lo sientas intuitivamente de la misma manera que si eres negro o mujer y estás siendo discriminado, dijo un sujeto a sus entrevistadores. Incluso si no puedes articularlo o ciertamente no puedes probarlo o estarías en la Comisión de Derechos Humanos, pero sabes que está sucediendo.
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Para algunos defensores contra el tabaquismo, esa estigmatización es útil si alienta a las personas a dejar de fumar. Los autores de este artículo se muestran escépticos y señalan que tal estigmatización podría generar sentimientos de impotencia. Concluyen:
Los participantes de nuestro estudio destacaron las crecientes restricciones sobre su capacidad para fumar y varios reconocieron explícitamente que las medidas legislativas iban mucho más allá del objetivo de proteger a los no fumadores de la exposición a los efectos del humo de segunda mano y que el derecho a fumar en general se estaba erosionando constantemente. Por lo tanto, aunque muchos participantes expresaron la opinión de que las restricciones para fumar en sí mismas no eran intrínsecamente problemáticas, enfatizaron que la desnormalización del tabaco había creado un entorno en el que todos los espacios públicos eran 'reclamados' por no fumadores, lo que hacía imposible fumar en público sin recibir sentencia. Es importante destacar que, si bien los participantes del estudio expresaron un estigma considerable en relación con su tabaquismo, también relataron numerosos casos de censura y discriminación manifiestas.
Las experiencias de los fumadores en Vancouver plantean preguntas importantes sobre el valor y la ética de las estrategias de desnormalización. ¿Debería un estado liberal ser cómplice de avergonzar a sus ciudadanos?
Los primeros argumentos a favor de las prohibiciones de fumar al menos defendían la idea de que las restricciones eran necesarias para proteger la salud de los transeúntes no dispuestos. Pero a medida que las prohibiciones se han vuelto cada vez más intrusivas incluso cuando el caso de expandirlas se ha marchitado, esa justificación se ha revelado como una ficción cortés por la cual los no fumadores desvían a los fumadores a los márgenes de la sociedad. Nunca se trató solo de salvar vidas.
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Cuando el estudio de Helena y sus herederos se publicaron originalmente, algunos científicos notaron que los resultados eran tremendamente inverosímiles y que las metodologías eran profundamente defectuosas. También lo hicieron un puñado de periodistas, incluido Jacob Sullum que escribe para Reason (del que también soy colaborador) y Christopher Snowdon en Inglaterra. Sin embargo, sus críticas fueron generalmente ignoradas. Los estudios que informaron disminuciones milagrosas en los ataques cardíacos llegaron a los titulares mundiales; cuando aparecieron mejores estudios que contradecían esos resultados, apenas registraron un parpadeo en los medios. Como dijo Jonathan Swift en un aforismo acertado: La falsedad vuela, y la verdad viene cojeando tras ella. Demasiado tarde para ayudar a los fumadores desterrados de la vida pública.
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Hubo buenas razones desde el principio para dudar de que las prohibiciones de fumar realmente pudieran brindar los resultados prometidos, pero los grupos de defensa contra el tabaquismo adoptaron con entusiasmo el alarmismo para moldear la percepción pública. El movimiento de control del tabaco de hoy está guiado por la ideología tanto como por la ciencia, propenso a promocionar estudios políticamente convenientes independientemente de su mérito y excluyendo a los detractores.
Esto tiene implicaciones importantes para el periodismo. A medida que los periodistas de salud aborden temas como la prohibición de fumar al aire libre, la discriminación contra los fumadores en el empleo o la adopción, y la regulación en constante evolución de los cigarrillos electrónicos, deben considerar que, por bien intencionados que sean los objetivos del movimiento de control del tabaco, su voluntad sacrificar los medios de la buena ciencia con el fin de restringir el comportamiento exige un escrutinio escéptico.
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En cuanto a las prohibiciones de fumar, pocas personas están ansiosas por volver a litigar las batallas de la década anterior. Es poco probable que volvamos a los días de fumar en los aviones, en las salas de espera de los hospitales o en los pasillos de los supermercados. Podemos reconocer que el cambio en las normas sociales en contra de la presunción de que uno puede encender un cigarrillo en casi cualquier lugar es, en general, algo bueno, incluso si los medios para lograrlo han sido más coercitivos de lo que algunos de nosotros preferiríamos. Pero las prohibiciones de fumar no son un asunto de todo o nada. La política tiene lugar en los márgenes y los márgenes se han extendido mucho más allá del objetivo de proteger a las personas de la exposición crónica a altas concentraciones de humo de segunda mano.
Para citar solo algunos ejemplos recientes: en Washington, el ayuntamiento aprobó una legislación que restringe los cigarrillos electrónicos, que emiten vapor, y el tabaco de mascar, que no emite nada. En Inglaterra, los defensores de la salud defienden la restricción de fumar al aire libre porque los niños no deberían ver a alguien encendiéndose un cigarrillo. "Los fumadores también están contaminados… los fumadores en realidad emiten toxinas", reflexionó un investigador de Harvard a Scientific American en 2009, advirtiendo contra la exposición al "humo de tercera mano" invisible que emana de la ropa y el cabello de los fumadores. Los redactores de Vox han ido tan lejos como para abogar por prohibir fumar incluso en casas particulares. La lista podría continuar sin fin. ¿Es de extrañar que los fumadores se sientan estigmatizados?
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Si bien la ciencia puede informar, aunque no determinar por completo, los límites de dónde se permite fumar a las personas, la desacreditación de los milagros del corazón de la década anterior debería proporcionar algunos motivos para la humildad. Puede que no sea factible ni deseable retrasar el reloj y permitir fumar en todas partes, pero las leyes en una sociedad liberal pueden adaptarse a los derechos y preferencias de los fumadores y dueños de negocios mucho mejor que ahora.
Así que relaja esas prohibiciones al aire libre. Deja que la gente vape. Permita que haya al menos algunos lugares en los que los adultos que consienten puedan reunirse para iluminar el interior. El respeto por la propiedad de uno mismo lo exige. Después de años de cerrar las puertas a los fumadores, es hora de volver a abrir algunas.
Divulgación: trabajé en el Cato Institute hace casi una década cuando recibió algunas donaciones de compañías tabacaleras. Además, como parte de mi carrera como bartender, preparé cócteles en un evento de 2016 patrocinado por Diamond Crown; No me pagaron, pero me dieron un humidor y cigarros como agradecimiento.
¿El humo de segunda mano es realmente dañino?
El humo de segunda mano causa más de 7,300 muertes por cáncer de pulmón entre los no fumadores de EE. UU. cada año. Los no fumadores que están expuestos al humo de segunda mano inhalan muchas de las mismas sustancias cancerígenas y venenos que los fumadores. Incluso una breve exposición al humo de segunda mano puede dañar las células de manera que ponga en marcha el proceso del cáncer.
¿Es el humo de segunda mano peor que fumar?
El humo de la corriente lateral es más tóxico que el humo de la corriente principal, ya que tiene concentraciones mucho más altas de sustancias cancerígenas. No existe un nivel seguro de exposición al humo de segunda mano. Solo 30 minutos de exposición al humo de segunda mano pueden causar un daño cardíaco similar al de un fumador cotidiano.
¿Cuánto tiempo tarda en afectarte el humo de segunda mano?
Los estudios han demostrado que el daño causado por el humo de segunda mano ocurre en tan solo cinco minutos: Después de cinco minutos: Las arterias se vuelven menos flexibles, tal como lo hacen en una persona que está fumando un cigarrillo.
¿Qué tan cerca es demasiado cerca para el humo de segunda mano?
Los resultados fueron claros: cuanto más cerca esté de un fumador al aire libre, mayor será su riesgo de exposición. "Un cigarrillo típico dura unos 10 minutos", dijo Klepeis. Descubrimos que si está a menos de dos pies a favor del viento de un fumador, puede estar expuesto a concentraciones de contaminantes que superan los 500 microgramos de PM2.